Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Wniosek o wydanie kopii, odpisu, wyciągu lub udostępnienie dokumentacji na nośniku danych.
Dokumenty do pobrania
Deklaracje POZ z wpisanymi danymi przychodni oraz pozostałe formularze — wypełnij w domu i przynieś do rejestracji.
Deklaracje POZ pobierzesz poniżej. Mają już wpisane dane naszej przychodni — wystarczy uzupełnić dane pacjenta i podpis. Nie chcesz nic drukować? Deklarację złożysz też online przez Internetowe Konto Pacjenta.
Pozostałe formularze — wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz upoważnienie — otrzymasz w rejestracji: ul. Chrobrego 64A, 55-200 Oława, tel. +48 71 313 70 33.
Formularze do pobrania
Deklaracja wyboru lekarza POZ
Formularz wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Dane naszej przychodni (nazwa i adres świadczeniodawcy) są już wpisane — uzupełnij tylko swoje dane i podpis. Za osobę niepełnoletnią podpisuje rodzic lub opiekun prawny.
Pobierz PDF (336 KB)Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Formularz wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Dane naszej przychodni (nazwa i adres świadczeniodawcy) są już wpisane — uzupełnij tylko swoje dane i podpis.
Pobierz PDF (333 KB)Deklaracja wyboru położnej POZ
Formularz wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Dane naszej przychodni (nazwa i adres świadczeniodawcy) są już wpisane — uzupełnij tylko swoje dane i podpis.
Pobierz PDF (350 KB)Upoważnienie do dokumentacji i informacji
Upoważnienie osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i odbioru dokumentacji medycznej.
Oświadczenie o prawie do świadczeń
Do złożenia, gdy system eWUŚ nie potwierdzi prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wypełnij części I–III; część IV uzupełnia rejestracja przy przyjęciu oświadczenia.
Pobierz PDF (491 KB)